Kaburgadan Kıkırdak Alınması

1. Neden ikinci bir ameliyat gereksinimi olur?

2. Daha önce burun ameliyatı geçirenlerde nasıl bir süreç izleniyor?

3. Revizyon burun ameliyatında burna şekil verme

Revizyon Rinoplasti Zor Mudur?

Daha önce bir veya birden fazla burun ameliyatı geçiren ve istenilen sonucun elde edilemediği durumlarda yapılan burun estetiği ameliyatına revizyon rinoplasti diyoruz. Farklı isimlendirmeler var: ikincil rinoplasti, sekonder rinoplasti gibi..

Genel olarak bu ameliyatların ilk ameliyattan daha zor olduğu kabul edilir. Çünkü yapısı değiştirilmiş ve başarılı olamamış bir burun iskeleti var, ona adapte olmuş bir cilt söz konusu ve ameliyata başladığınız zaman süprizlerle karşılaşmanız söz konusu.

Ama eğer ameliyata yeterli hazırlık yapılarak girilirse bu ameliyatların ilk ameliyatlardan farkı yok. Yeterli hazırlıktan kastım şu:

1. Problemler net ve somut olarak ortaya konulmalı

2. Beklentiler gerçekçi olmalı

3. Başta kıkırdak dokusu olmak üzere yeterli doku olmalı. Hastaların anlamakta en çok zorlandığı konu bu oluyor. Aslında konu çok basit. Biz burun ameliyatı sırasında doğala en yakın anatomiyi oluşturmaya çalışıyoruz. Bunun için de başta kıkırdak dokusu olmak üzere bazı dokulara ihtiyacımız var. İlk ameliyatlarda bu kıkırdak rezervi “septum” denilen burun orta çatısında mevcut. Fakat revizyon ameliyatlarında buradaki kıkırdak dokusu bazen yetmiyor. Bu durumda ya hazır kıkırdak denilen kadavradan elde edilip çeşitli işlemlerden geçirelerek elde edilen biraz maliyetli ama güvenilir materyaller kullanılabilir Veya vücudumuzda bulunan başka yerlerdeki kıkırdak dokulardan elde edilebilir. Kulak arkası bunun için bir alternatif. Ama ben kulak kıkırdağını pek kullanmıyorum. Çünkü yeterli olmuyor ve kıvrımlı yapısı nedeniyle kullanışlı da değil. Bir diğer seçenek meme çizgisi hizasından kaburgadan yaklaşık 3 cm’lik bir kıkırdak almak. Bu bence en güvenilir ve en kullanışlı yol.

Eğer yeterli hazırlık yapılarak bu ameliyatlara girilirse yapılan ameliyatın zorlukları minimuma inmiş oluyor.

Neden Revizyon Burun Ameliyatı Gerekli Olur?

Şunu çok rahat söyleyebilirim: yeni tekniklerle revizyon rinoplasti ihtiyacı azaldı.

Eskiden yapılan ameliyatlarda aşırı çıkarım söz konusuydu. Bunlar burun sırtının fazla oyuk, burun ucunun aşırı kalkık olduğu kendini belli eden ameliyatlar. Yine burun ucunun çimdiklenmiş gibi olduğu, asimetriler olan burun ucu problemleri de az değil.

Son zamanlarda yapılan ameliyatlarda bu problemler daha az. Fakat şimdi de fazla greft yani doku konulması veya dikişlerle burun ucunun fazla sıkılmasına bağlı problemler söz konusu.

En sık gördüğüm problemler arasında ; Kemik kemerin alınıp kıkırdağın alınmadığı burnun yandan bakıldığında papağan gagası gibi göründüğü, burun sırtının sivri kaldığı, burun ucunun asimetrik olduğu ameliyatlar var. Çoğunlukla da bunlar birlikte olabiliyor.

Revizyon Burun Ameliyatı İçin Kaburgadan Kıkırdak Alınması

Burun estetiğinde doğal anatomiye ve cerrahi dokulara saygılı davranıp yeniden bir şekillendirme yapıyoruz. İlk ameliyatta septum denilen orta çatıdaki kıkırdak dokusu bizim için yeterli olabiliyor. ama revizyon ameliyatlarda bu rezerv çoğunlukla yitirilmiş oluyor.

Vücudumuzun başka bir yerinden kıkırdak almak gerekiyor. Kulak arkasından bu kıkırdak alınabilir. Hastalar “kulağımızdan da olmayalım” diye yarı şaka yarı ciddi bir tepki gösteriyorlar. Bu işlem uygun kesilerle yapılırsa bu durum kulakta görülen bir deformiteye yol açmıyor. Ben kulak kıkırdağını kullanışlı bulmuyorum. Kıvrımlı ve düzensiz yapısı nedeniyle pek tercih etmiyorum.

Kaburgadan kıkırdak almak, istenilen iskelet yapıyı oluşturmak için çok kullanışlı. Sağ meme başının yaklaşık 5 cm altı hizasından yaklaşık cm’lik bir kesi yapıyoruz. Bu daha sonra iz problemi oluşturmuyor. Burdan yaklaşık 3 cm çapında bir kıkırdak dokusu alıp bunu burun iskeletini oluşturmada kullanıyoruz.

İz kadınlarda bikini çizgisinin altında kalıyor . uygun kapatıldığında haftalar - aylar sonra belli belirsiz bir iz kalıyor. Uygun teknik kullanıldığında ağrı da olmuyor.

REVİZYON RİNOPLASTİ (SEKONDER RİNOPLASTİ)

Bir önceki rinoplasti (burun estetiği) ameliyatının istenmeyen sonuçlarını gidermek için yapılan ameliyata revizyon rinoplasti (düzeltme burun estetiği) denir. “Sekonder Rinoplasti” diye de adlandırılır. Ne yazık ki rinoplasti ameliyatı her hastada olumlu sonuçlanmamaktadır ve primer rinoplasti (birincil burun estetiği) sonrası % oranında revizyon (düzeltme) ameliyatı gerekmektedir. Bu oranlar ülkemizde ve dünyada yapılan burun estetiği sonuçları ile ilgili yayınların ortalamasından alınmıştır. Oranlar cerrahın deneyimine, ilk ameliyattaki burnun zorluğuna veya cerrahın zor burunları da ameliyat edip etmemesine bağlı olarak değişebilir. Ancak ameliyat yapan her cerrahın belli oranda revizyon gerektiren hastası vardır.

Revizyonları minör ve majör revizyon olarak ayırabiliriz. Minör revizyonda; ilk ameliyatın sonucu kabul edilebilirdir ve küçük rotüşler gerekmektedir. Hasta mevcut burnu ve genel görünümü ile mutlu olabilir ama küçük düzeltmeler isteyebilir. Ancak önceki rinoplasti ameliyatı sonucunda belirgin şekil bozukluğu varsa major revizyon gerekir. Minör revizyonlar sıklıkla dk da yapılabilir. Major revizyonlar ise ameliyatın kapsamına göre saat sürebilir.

En Sık Görülen Revizyon Rinoplasti Nedenleri

Burun ucu sıkılmış-daralmış, geniş, asimetrik, düşük, sarkık veya aşırı kısalmış ve kalkık (domuz burnu) görünümde olabilir. Burun delikleri asimetrik veya geniş olabilir. Burun yan duvarlarında çökme (alar kollaps) ve nefes alma güçlüğü olabilir. Burun sırtındaki kemer devam ediyor olabilir, burun sırtında çöküklük, burunda kıkırdak kemerin yetersiz alınması sonucu papağan burnu (pollybeak) görünümü veya aşırı alınması sonucu burun sırtında çökme (saddle nose) olabilir. Burun orta kısmında ters V görünümü, eğri burun (twisted nose), deviasyonun devam etmesi, burun sırtında düzensizlikler, burun içi veya dışında aşırı skar (nedbe) dokusu gelişimi, deri ve yumuşak doku problemleri olabilir. Major revizyon gereken burunların hemen hemen hepsinde beraberinde burundan nefes alma zorluğu da görülür. İlk ameliyattan sonra burun tıkanıklığının devam etmesi çoğunlukla septum deviasyonunun devam etmesi, burun etlerinde şişlik (konka hipertrofisi), nazal valf yetmezliği (internal ve/veya eksternal), burun içindeki yapışıklıklar, septum perforasyonu gibi durumlara bağlıdır.

Revizyon Rinoplasti Ne Zaman Yapılır? Düzeltme Burun Estetiğinde Doğru Zaman  

Primer rinoplasti (birincil burun estetiği) sonrası revizyon gerekip gerekmeyeceği burundaki şişliklerin hala devam ettiği ilk ayda pek belli olmaz. Çok belirgin bir asimetri vb. varsa erken dönemde de revizyon ihtiyacı öngörülebilir. Revizyon ameliyatına karar vermek ve ameliyatın kapsamını belirlemek için en az 6 ay, ideali 1 yıl beklemek gerekir. Ancak bazı istisnai durumlar vardır. Ameliyattan hemen sonra fark edilir kusurlar erken dönemde tercihen aynı cerrah tarafından tekrar ameliyatla düzeltilebilir. Yine burnun çok küçültüldüğü durumlarda yapışıklıklar ve sıkı bağ dokusu gelişmeden, cilt kontrakte olmadan erken dönemde revizyon yapılabilir.

Revizyon Rinoplasti Ameliyatı Neden Daha Zordur?

Revizyon cerrahisi primer cerrahiden farklılıklar içerir. Doku planları sıklıkla daralmış, bizim için çok değerli olan kıkırdak ve kemik dokular aşırı veya asimetrik bir şekilde çıkarılmış ve iyileşme sırasındaki güçler zayıf veya zayıflatılmış kıkırdakları bükmüştür. Bu durum ameliyat esnasında daha dikkatli ve nazik çalışmayı gerektirir. Deri ve yumuşak doku revizyon rinoplastide çok önemlidir. Çoğu zaman ciltte bir skar (nebde) dokusu olabilir. Revizyon rinoplastide primer rinoplastiye göre daha yoğun bir inflamatuar doku cevabı olur. Ayrıca burun septum kıkırdağı önceki ameliyatta çoğu zaman kullanılmış veya yetersizdir.  Normal anatomik yapıların deforme ve eksik olması revizyon ameliyatlarını primer rinoplastiye göre daha zorlu kılar. Bu noktada cerrahın deneyimi ve sabrı çok önem kazanmaktadır. Dahası revizyon ameliyatında her şey düzgün yapıldığında bile, mevcut dokuların ve cildin iyileşme cevabı da sonuca etki edecektir.

Revizyon Rinoplastide de ameliyat öncesi değerlendirme, ameliyat süreci ve ameliyat sonrası iyileşme süreci bazı farklar olmasına rağmen primer rinoplastideki (ilk burun estetiği) gibidir. “Ameliyat öncesi görüşme”, “Estetik ve fonksiyonel değerlendirme”, “Fotoğraf çekimi ve tasarım”, “Ameliyat öncesi hazırlık” rinoplasti başlığında anlatıldığı gibidir.  Bkz: funduszeue.info

Ameliyat öncesi görüşme ve değerlendirmede hastanın gerçekçi beklentilerde olması, doktorunda gerçekçi vaatler sunması gerekir.

Revizyon Rinoplasti Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Minör revizyonlar lokal veya genel anestezi ile, kapalı veya açık yaklaşımla yapılabilirken majör revizyonların hemen hemen tamamı (cilt problemi olan hastalar hariç) genel anestezi ve açık yaklaşım gerektirir. Minör revizyonlar dk sürerken, majör revizyonlar saat sürebilir. Sürenin uzunluğunu deformitelerin çokluğu ve zorluğu, kaburga kıkırdağı, kulak kıkırdağı ihtiyacı belirler. Anestezi açısından risk belirtilmemişse ameliyatın süresi değil daima sonucu önemlidir.

Revizyon Rinoplastide Kullanılan Kıkırdak Greftler ve İmplantlar Nelerdir?

Gerek revizyon ameliyatı için başvuran hastalarımdan, gerekse sosyal medya üzerinden bu konuyla ilgili çokça soru geldiği için bu konuda biraz daha detaylı bilgi vermeye çalışacağım.

Primer ve revizyon rinoplastilerde kullanılan kıkırdak greftler temel olarak burun orta bölmesi (septum), kulak ve kaburgadan alınır. Nereden greft alınacağı ihtiyaca göre değişir.

Septal Kıkırdak (Burun Orta Bölmesi Kıkırdağı): Operasyon sahasında olduğundan, düzgün, kalın ve güçlü olması nedeniyle ideal bir seçenektir. Komplikasyon(erime, infeksion, atılım, eğilme) oranı düşüktür. in üzerinde septal kıkırdak greft uygulanan geniş bir çalışmada 17 yılda rejeksiyon (atılım) görülmediği bildirilmiştir. Rezorpsiyon (erime) oranı farklı çalışmaların sonuçlarına göre % arasında değişmektedir. Kıkırdağın fazla ezilmesi veya traşlanması rezorpsiyonu artırır. Ancak rezorpsiyon kendini fibröz doku (bağ dokusu) ile yer değiştirdiğinden klinik olarak fark edilmez.

Dezavavantajı; geride en az 1 cm lik L şeklinde kıkırdak destek bırakmak gerektiğinden alabileceğimiz septal kıkırdak miktarının sınırlı olması, düzgün olmayan septal kıkırdaklarda kıkırdak hafızası nedeniyle zamanla eğilme olabilmesidir.

Konkal Kıkırdak (Kulak Kıkırdağı): Kolay alınabilmesinden dolayı revizyon rinoplastide özellikle burun sırtını desteklemek-yükseltmek için ideal bir grefttir.  Ayrıca küçük defektler ve düzensizlikleri kamufle etmede de kullanılabilir. Ayrıca doğranmış konkal kıkırdak fasiaya (bir zara) sarılarak da kullanılabilir. Elastik ve eğri olduğundan kolay şekil verilemez. Kolay kırılabilir, düz şekil elde edebilmek için iki kat kullanmak veya dikişlerle düzeltmek gerekebilir. En ideal kullanımı burun sırtındaki çökmeler, valv rekonstruksiyonu ve kontur sağlamak gereken durumlardır. Kulağın ön veya arka kısmından cilt kesisi sonrası gereken miktarda kıkırdak alınır ve sonra cilt tekrar dikilir. İşlem sonrasında birkaç gün baskılı pansuman yapılması gerekir. İyileşme sonrası kesi izleri fark edilmez. Uygun teknikle alındığında kulağın şeklinde bir bozulma olmaz. İşitmeye herhangi bir olumsuz etkisi olmaz.

Kostal Kıkırdak (Kaburga Kıkırdağı): Ciddi deformitelerde veya revizyon rinoplastide büyük miktarda kıkırdağa ihtiyaç olduğunda ideal bir grefttir. En önemli dezavantajı bükülme iken,  oblik split metod sayesinde bu sorun minimuma inmiştir. Ameliyat sonrası greft alınan bölgede 1 aya kadar sürebilen ağrı olabilir. Ortalama komplikasyon oranı %11 dir. Göğüs altından ortalama cm lik bir cilt kesisi ile 7. Kaburganın kıkırdağına ulaşılır, gereken büyüklükte kıkırdak alınır ve kesiler tekrar dikilir. Greft alma işlemi dakika zaman alır. Bu da ameliyat süresini uzatır.

Doğranmış (Diced) Kıkırdak: Her 3 kıkırdakla da (septal kıkırdak, konkal kıkırdak, kostal kıkırdak) hazırlanabilir. Grefte büyük oranda esneklik sağlar. Fasiaya (zara) sarılması rezorpsiyon (erime) oranını azaltır ve sonuçların daha iyi olmasını sağlar. Surgicel, alloderm e de sarılabilir. Ayrıca doku yapıştırıcı (platelet rich plasma plus fibrin glue) kombine edilebilir.

Kadavra Kostal Kıkırdak (Kadavra Kaburga Kıkırdağı): Öncelikle ben kadavra kıkırdağı kullanmıyorum bunu belirtmek isterim. Kadavra kıkırdağı özellikle burun sırtını desteklemek-yükseltmek için kullanılır. Kişiye ek müdahale yapılmaması, operasyon süresini kısaltması, istenen miktarlarda temin edilebilmesi avantajlarıdır.

En önemli dezavantajı rezorpsiyon (erime) ve bükülmedir. Rezorpsiyon oranı birçok çalışmada farklıdır. Hazırlanışı esnasında bin Gy radyasyona maruz bırakılır, radyasyon oranı arttıkça kollajen hasarının arttığı ve buna bağlı olarak rezorpsiyonun da arttığı düşünülmektedir.

Kadavradan alınan kaburga kıkırdağı (Irradiated Homologous Costal Crtilage-IHCC) ile ilgili yapılan çalışmalarda görülen problemleri şu şekilde sıralayabiliriz;

-Rezorpsiyon (erime); Bu konu ile ilgili literatür oldukça çelişkilidir. Uzun dönemde (5 yıl ve üzeri) %1 ile 75 arasında rezorpsiyon bildirilmiştir. Rezorpsiyon miktarı hafif-orta-tam şeklinde olabilir. Açıkçası bazı çalışmalar bana göre gerçeği yansıtmamaktadır. Kendi deneyimim ve sonuçlarını dürüstçe paylaşan arkadaşlarımın deneyimine göre uzun dönemde % rezorpsiyon olmaktadır. Kimde ne oranda erime olacağını önceden belirlemek pek mümkün değildir. Yapısal destek olarak kullanılan greftlerde rezorpsiyon daha belirgin olmaktadır, kamuflaj için kullanılan greftlerde de rezorpsiyon olmakla beraber rezorbe olan kıkırdağın yerini fibröz doku almakta , böylece hacim olarak bir kayıp görülmemektedir.  Bu nedenlerden dolayı, burun ucu düşüklüğü veya semer burun (saddle nose) deformitesinde her zaman hastanın kendi kıkırdağının kullanılmasını öneririm.  

-İnfeksiyon; % arasında görülebilir. Çoğunlukla antibiyotiklerle kontrol edilebilir. Çok nadiren grefti çıkarmak gerekebilir.

-Bükülme; Kıkırdağın merkezi kısmı kullanıldığında veya oblik split metodla greftler hazırlandığında nadir görülür. Kıkırdağı kullanmadan önce yaklaşık 45 dk serum fizyolojik içinde bekletip bükülmesine bakılmalıdır.

-Mobilite (yer değiştirme); Nadir

-Ossifikasyon (kemikleşme); Nadir

Literatürde kadavra kıkırdağı kullanımına bağlı HIV, Prion enfeksiyonu bildirilmemiştir. Ancak prion enfeksiyonu (deli dana hastalığına neden olan etken) tespitinin oldukça zor olması, bildirilmemiş  olmasının bir nedeni olabilir.

İmplantlar ise sentetik materyallerdir. Revizyon rinoplastide kullanılan implantlar; Silikon, Gore-Tex, Medpor ve PDS olarak sayılabilir. İmplantlar; komplikasyon oranlarının yüksek olması, bu komplikasyonların ameliyat sonrası geçen süreden bağımsız olarak ömür boyu devam etmesi nedeniyle Ülkemizde, Avrupa ve Amerikada pek tercih edilmez. Özellikle Asian Nose larda burun sırtını yükseltmek için kullanılmaktadır.

Özetle; rinoplasti ve revizyon rinoplastide kıkırdak greft ihtiyacı olduğunda septum, kulak kıkırdağı veya kişinin kendi kaburga kıkırdağının kullanılmasını öneririm.

Revizyon Rinoplasti ile ilgili daha detaylı bilgiye 

funduszeue.info sayfasından ulaşabilirsiniz. 

Sorularınız için   46 46veya 76 00 numaralı telefonlardan bize ulaşabilirsiniz.

Burun estetiği ameliyatlarında yapılan tüm girişimler kemik ve kıkırdak dokular üzerinde gerçekleştirilmektedir. Burun derisinin ise küçültülmesi veya inceltilmesi mümkün değildir. Bu nedenle burun anatomisini bozmamak için kemik kıkırdak ve deri dokularının dengeli bir şekilde küçültülmesi / büyütülmesi gerekmektedir.

Revizyon gerektiren burun ameliyatlarında burunların genellikle gereğinden fazla küçültülmüş olduğunu görmekteyiz. Örneğin kemerli bir burunun, kemerinin düzeltilmesi sırasında septum kıkırdağının gereğinden fazla alınması gibi. Böyle bir durumda, ameliyat sonrası şişlikler geçtiğinde orta kısımda çöküntüler olacağını söyleyebiliriz. Ayrıca burun ucu düşmesi diye adlandırılan durum da yine kıkırdakların çok alınması nedeniyle burun derisinin yer çekimi etkisiyle aşağı doğru sarkması durumudur.

Başarılı bir burun ameliyatı sonrası sadece görünümde değil; aynı zamanda burun sırtı, buruna dokunulduğunda dahi anlaşılmayacak şekilde pürüzsüz olmalıdır.

Kıkırdakların gereğinden fazla alındığı, burun sırtının düzensiz olduğu yada mevcut kıkırdakların kullanılamayacak durumda olması gibi durumlarda kulaktan yada kaburgadan kıkırdak doku alınması söz konusudur.

Kaburgadan alınan kıkırdak dokular burunda ihtiyaç duyulan miktar ve biçimde incelikle şekillendirilmektedir. Ve burunun yeniden yapılandırılması için kullanılmaktadır.

Dünyanın değişik ülkelerinde bu konuda bazı cerrahlar burun implantları (protezler) kullanmaktadır. Özellikle burun sırtı düşük olun Uzakdoğu ülkelerinde yapılan ameliyatların çoğunda septum kıkırdağının yükseltilmesi için dokuya ihtiyaç duyulmaktadır ve bu ülkelerde ya burun implantları yada kadavralardan alınan dokular kullanılmaktadır. Bu tür materyaller çoğu zaman uyumsuzluk yarattığından günümüzde artık kullanımı giderek azalmaktadır.

Burun estetiği ameliyatları konusunda tüm dünyada en uzman cerrahlardan biri olarak kabul edilen Prof. Dr. Nazım Çerkeş 20 yılı aşkın bir süredir yaptığı burun revizyonu ameliyatlarında kişinin kendi dokularının kullanmaktadır. Ve bu dokular hayat boyu hiçbir komplikasyona sebebiyet vermeksizin sağlıklı olarak vücutta kalıcı olmaktadır.

Kaburga kıkırdağı alınırken bayanlarda meme altı kıvrımın içinde kalacak şekilde cm.&#;lik kesi yapılmakta ve doku alınmaktadır. Bu iz dışarıdan hiçbir şekilde görünmemektedir.

Erkek hastalarda ise en alt kaburganın seviyesinde kalacak şekilde bir kesi yapılmaktadır.

Kaburga kıkırdağı kullanılarak yapılan ameliyatlarda burunda elde edilen sağlıklı ve estetik görünüm nedeniyle vücutta yapılan küçük bir kesi izi hiçbir hasta tarafından önemsenmemektedir.